Kwaliteitsovereenkomst counseling

LET OP:
Zonder kwaliteitsovereenkomst mag je niet counselen.
Het aanvragen van een kwaliteitsovereenkomst heeft alleen zin als je verwacht minimaal 35 gesprekken per jaar te voeren.

Vul het onderstaande formulier in om een kwaliteitsovereenkomst aan te vragen.
* = verplicht

Gewenste startdatum *

Persoonlijke gegevens

Geboortenaam *

Achternaam van partner

(indien van toepassing)

Voorletters *

Roepnaam *

Zakelijk telefoonnummer *

Privé telefoonnummer *

Individueel zakelijk e-mailadres *

Geen ‘info’ e.d. Indien mogelijk een persoonlijk adres in de praktijk waar je werkt.
Let op: Als de aanvraag goed is verzonden ontvang je op dit mailadres een bevestiging.

Algemeen zakelijk e-mailadres *

AGB-code

BIG-nummer *

Geboortedatum *

Zorginstellingsgegevens

Naam zorginstelling *
_{Ga je bij meerdere zorginstellingen werken? Mail ons de namen van de andere zorginstellingen via spszn@erasmusmc.nl}

Plaats zorginstelling *

Je rol als counselor is: *VastWaarnemer

Stuur de volgende twee scholingsbewijzen mee:

1. Certificaat basiscursus counseling

2. Certificaat RIVM van de e-learning prenatale screening (link) gevolgd op of na 1 maart 2023

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacy statement

Bedankt! Het formulier is verzonden.

Oops! Something went wrong while submitting the form.