Aanvraagformulier

Kwaliteitsovereenkomst counseling

SPSZN

Let op: zonder kwaliteitsovereenkomst mag je geen prenatale screeningsonderzoeken verrichten.

Heb je nog geen AGB-code? Na het invullen van het aanvraagformulier krijg je van ons een bewijs van inschrijving waarmee je bij Vektis een AGB-code kan aanvragen. Hou rekening met een doorlooptijd bij Vektis.

Vul het onderstaande formulier in om een kwaliteitsovereenkomst aan te vragen.
* = verplicht

Persoonlijke gegevens

(indien van toepassing)
(geen ‘info’ e.d. en indien mogelijk een persoonlijk adres in de praktijk waar u werkt)

Zorginstellingsgegevens

Upload de volgende vier documenten:

Bedankt! Het formulier is verzonden.
Oops! Something went wrong while submitting the form.