Aanvraagformulier

Kwaliteitsovereenkomst counseling

SPSZN

LET OP: zonder kwaliteitsovereenkomst mag je niet counselen.
Het aanvragen van een kwaliteitsovereenkomst heeft alleen zin als je verwacht minimaal 35 gesprekken per jaar te voeren.


Heb je nog geen AGB-code? Na het invullen van het aanvraagformulier krijg je van ons een bewijs van inschrijving waarmee je bij Vektis een AGB-code kan aanvragen. Hou rekening met een doorlooptijd bij Vektis.

Vul het onderstaande formulier in om een kwaliteitsovereenkomst aan te vragen.
* = verplicht

Persoonlijke gegevens

(indien van toepassing)
Geen ‘info’ e.d. Indien mogelijk een persoonlijk adres in de  praktijk waar je werkt.
Let op: Als de aanvraag goed is verzonden ontvang je op dit mailadres een bevestiging.

Zorginstellingsgegevens

Stuur de volgende twee scholingsbewijzen mee:

Bedankt! Het formulier is verzonden.
Oops! Something went wrong while submitting the form.