Contract zorgaanbieder (zorginstelling)

Let op:
Een zorginstellingscontract kan alleen worden afgegeven als er een zorgverlener werkt met een kwaliteitsovereenkomst voor de betreffende verrichting.
‍

Vul het onderstaande formulier in om een contract aan te vragen.
* = verplicht

Persoonlijke gegevens aanvrager

Geboortenaam *

Achternaam van partner

(indien van toepassing)

Voorletters *

Roepnaam *

Zakelijk telefoonnummer *

Privé telefoonnummer *

Individueel zakelijk e-mailadres *

(geen ‘info’ e.d. en indien mogelijk een persoonlijk adres in de praktijk waar je werkt)
Let op: Als de aanvraag goed is verzonden ontvang je op dit mailadres een bevestiging.

Algemeen zakelijk e-mailadres *

AGB-code

BIG-nummer *

Gegevens nieuwe organisatie

Naam zorginstelling*

AGB-code zorginstelling *

Straatnaam + huisnummer *

Postcode *

Plaatsnaam *

Zorginstellingbeheerder Peridos *

Telefoonnummer zorginstelling *

E-mailadres zorginstelling *

Website zorginstelling *

Gewenste startdatum *

Ik vraag het volgende contract aan:

Counselingcontract Eerste trimester SEO-contract Tweede trimester SEO-contract

Welk bronsysteem gebruikt de zorginstelling?

Als vertegenwoordiger namens de zorginstelling verklaar ik verklaar dat ik minimaal elk kwartaal gegevens zal afdragen naar de landelijke database Peridos.

Naam tekenbevoegde rechtsgeldig vertegenwoordiger *

E-mailadres tekenbevoegde rechtsgeldig vertegenwoordiger *

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacy statement

Bedankt! Het formulier is verzonden.

Oops! Something went wrong while submitting the form.

Aanvraagformulier

Persoonlijke gegevens aanvrager

Gegevens nieuwe organisatie

Ik vraag het volgende contract aan:

Informatie over echo-apparatuur (bij aanvraag SEO-contract)